Carcinoma de próstata

¡No! Aunque el cáncer de próstata se diagnostica con mucha más frecuencia en hombres de más de 60 años, los hombres más jóvenes a partir de los 40 años también pueden verse afectados, como muestran las últimas cifras del Instituto Robert Koch: En uno de cada diez hombres, el tumor maligno aparece antes de los 60 años. Además, los hombres más jóvenes tienen más probabilidades de desarrollar un carcinoma de próstata más agresivo. Son tumores que tienden a crecer rápidamente, forman metástasis y pueden provocar la muerte si se detectan demasiado tarde. Por ello, la directriz actual sobre la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento del carcinoma de próstata recomienda que los hombres se sometan a un examen de detección precoz con su urólogo a partir de los 40 años. Sólo si el tumor se detecta en una fase temprana mediante la prueba del PSA, la ecografía y la palpación, el cáncer de próstata puede curarse completamente en la mayoría de los casos.

Cualquier persona que sufra una necesidad constante de orinar o un chorro de orina débil no debe entrar en pánico inmediatamente. Suele deberse a un agrandamiento benigno de la próstata. Afecta a uno de cada dos hombres mayores de 50 años y a casi todas las personas de 80 años. La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una enfermedad en la que el tejido glandular de la próstata crece hacia la uretra. Como resultado, la fuerza del chorro de orina disminuye y la orina residual permanece en la vejiga. Además de medicamentos eficaces para mejorar el vaciado de la vejiga, ahora existen procedimientos suaves con láser que vaporizan el exceso de tejido con poco sangrado. El cáncer de próstata, en cambio, suele permanecer sin síntomas típicos en las primeras fases. Por ello, para detectar un posible tumor en una fase temprana y tratarlo de forma óptima, es importante someterse a exámenes regulares de detección precoz con un urólogo.

El cáncer de próstata no es una enfermedad hereditaria en el sentido clásico. Si el padre ha padecido cáncer de próstata, esto no significa automáticamente que el hijo también vaya a desarrollar la enfermedad. No obstante, los hombres que tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar también cáncer de próstata a lo largo de su vida. El riesgo es mayor cuanto más joven, más estrecho sea el parentesco y más numerosos sean los familiares afectados. Por ello, los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata deberían tomarse en serio las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Urología y someterse a un examen de detección precoz a partir de los 40 años.

En el caso de muchos cánceres, cuanto antes se detecte el tumor, mayores serán las posibilidades de curación. Esto es especialmente cierto para el cáncer de próstata. Por lo tanto, todos los hombres mayores de 40 años deberían someterse a un examen de detección de cáncer por parte de un urólogo una vez al año. El médico le preguntará sobre su historial médico, cualquier queja o síntoma, y le examinará los genitales y los ganglios linfáticos. Además, palpará la próstata desde el recto para detectar cualquier endurecimiento que pueda indicar un tumor. Sin embargo, la palpación sólo puede detectar los tumores superficiales que ya han alcanzado un determinado tamaño. En ese caso, la enfermedad puede estar ya en una fase avanzada y sólo puede curarse de forma limitada. Según las directrices actuales de la Sociedad Alemana de Urología, un examen de detección precoz eficaz incluye la palpación con el dedo, una ecografía de la próstata y un control del nivel de PSA en la sangre. Si hay alguna sospecha de cáncer, se toman muestras de tejido (biopsias) de la próstata para confirmar el diagnóstico. El patólogo examina la muestra de tejido para detectar la presencia de células tumorales. Los hallazgos patológicos, el valor del PSA y los resultados del examen médico constituyen la base de la necesidad, el tipo y el alcance de cualquier tratamiento que pueda ser necesario.

A pesar de las controvertidas discusiones sobre la prueba del PSA como método adecuado para la detección precoz del cáncer de próstata, la actual directriz sobre el cáncer de próstata no deja lugar a dudas sobre su eficacia: la introducción de la prueba del PSA ha permitido detectar los tumores de próstata unos cinco años antes por término medio. Este es el momento crucial en el que los estadios curables de la enfermedad pueden convertirse en enfermedades incurables. Así, desde la introducción de la prueba del PSA, la proporción de estadios curables ha aumentado de alrededor del 40 al 80 por ciento y la mortalidad por cáncer de próstata se ha reducido considerablemente.

¡No puede ser! El PSA es producido por todas las células de la próstata. No todos los pacientes cuya sangre supera el "umbral" de 4 ng/ml tienen cáncer de próstata. Esto se debe a que el agrandamiento benigno de la próstata, el ciclismo, la inflamación de la próstata y las relaciones sexuales pueden hacer que el PSA en la sangre aumente durante un breve periodo de tiempo. Por lo tanto, es aún más importante no dejarse llevar por el pánico en caso de un valor de PSA elevado de forma puntual, sino repetir la prueba y utilizar procedimientos de diagnóstico adicionales como la ecografía y la palpación de la próstata.

Dado que el cáncer de próstata no suele aparecer como un tumor único, sino en forma de muchos focos pequeños difíciles de detectar, los procedimientos de imagen siguen teniendo una importancia secundaria para el diagnóstico inicial. No obstante, la ecografía y la resonancia magnética proporcionan información valiosa sobre el volumen de la próstata y la localización de las zonas sospechosas. Por encima de todo, la resonancia magnética multiparamétrica de última generación (mpMRI) es actualmente el método más preciso para visualizar el carcinoma de próstata.

La biopsia guiada por resonancia magnética utiliza las ventajas de la imagen moderna y las combina con la extracción de tejido real que SIEMPRE hay que hacer para demostrar el diagnóstico de carcinoma de próstata. La ventaja: los carcinomas de próstata pueden ser detectados y golpeados con una sensibilidad y especificidad significativamente más altas que las que son posibles con la ecografía transrectal (TRUS) utilizada en la biopsia convencional. Especialmente para los pacientes cuyos valores de PSA siguen aumentando a pesar de una biopsia negativa y la sospecha de cáncer permanece, la biopsia asistida por RM es una extensión útil e importante del espectro diagnóstico.

Pero los procedimientos de imagen también desempeñan un papel importante en los casos de sospecha de recurrencia de la enfermedad (recaída). Por ejemplo, los nuevos focos tumorales o las células de cáncer de próstata que se han extendido por el cuerpo pueden detectarse con una PSMA-PET-CT. Las moléculas que se han acoplado previamente a una sustancia radiactiva se unen específicamente a la membrana de las células del cáncer de próstata. Al detectar las moléculas con una cámara especial, sabemos dónde se encuentran otras células cancerosas de la próstata en el cuerpo. El examen mediante PSMA PET/CT no sólo mejora el diagnóstico de recidiva, sino también la planificación de la terapia. De este modo, se puede diferenciar con precisión si debe considerarse un tratamiento local, como la radiación, o un tratamiento sistémico, como la quimioterapia o el tratamiento hormonal, para un paciente con una recidiva de cáncer de próstata.

Para que el médico pueda elegir el tratamiento adecuado y dar un pronóstico correcto, hay que clasificar el tumor. Los distintos tumores muestran un comportamiento muy diferente en cuanto a crecimiento y propagación. La llamada clasificación TNM -también llamada estadificación- indica el tamaño local del tumor (T), la diseminación en los ganglios linfáticos (N) y los posibles asentamientos en otros órganos, las llamadas metástasis (M).

Para la T (tumor) existen las siguientes denominaciones:

• T0 = sin indicación de tumor primario
• T1 = el tumor es pequeño y no es palpable o no se puede detectar
• T2 = el tumor está confinado en la próstata y no ha atravesado la cápsula prostática
• T3 = el tumor se extiende sobre la cápsula prostática
• T4 = el tumor afecta a estructuras vecinas (por ejemplo, la vejiga, el intestino, la pared pélvica)

Las denominaciones de N (Nodi = nodos) son:

• N0 = no hay ganglios linfáticos vecinos afectados
• N1 = Afectación de los ganglios linfáticos adyacentes

Para M (metástasis) existe la siguiente clasificación:

• M0 = sin evidencia clínica de tumores hijos (metástasis a distancia)
• M1 = metástasis a distancia detectables

La puntuación de Gleason describe la diferenciación del tejido tumoral. Determina en qué medida las células tumorales difieren del tejido normal y sano. Se describen un total de cinco patrones de crecimiento diferentes y se clasifican según la desviación creciente del tejido normal, de 1 (= leve) a 5 (= fuerte). La puntuación se asigna por separado para el patrón primario (predominante) y el secundario (adicional). A continuación se suman las dos puntuaciones de las células, por ejemplo, 3+4 da como resultado una puntuación de Gleason de 7. Si la puntuación de Gleason es inferior a 7, el pronóstico es bastante favorable. Sin embargo, si la puntuación es superior a 7, el pronóstico tiende a ser menos favorable.

Si no se encuentran células tumorales en la biopsia, pero el valor del PSA sigue siendo elevado, no se puede descartar con seguridad un carcinoma de próstata. Por este motivo, primero se realiza una entrevista detallada y un examen clínico del paciente para buscar otras posibles causas del aumento de los valores de PSA. Por ejemplo, la tensión mecánica en la próstata causada por el ciclismo o la inflamación del órgano.

Sin embargo, si se mantiene la sospecha de carcinoma de próstata, las directrices actuales recomiendan repetir la biopsia en un plazo de 6 meses. La biopsia de próstata es un procedimiento establecido y seguro y actualmente es la única forma de diagnosticar definitivamente el cáncer de próstata.

Sin embargo, para mejorar la detección de un posible carcinoma de próstata tras una toma de muestras de tejido negativa, el Centro de Próstata de Alemania Occidental utiliza la llamada biopsia asistida por RMN. Antes de la extirpación real del tejido, se explora la próstata del paciente en un tomógrafo de resonancia magnética (MRT) especial, el llamado MRT multiparamétrico de 3 Tesla. Esto crea una especie de "mapa" en el que se marcan las zonas sospechosas de tener un tumor, que los urólogos utilizan para orientarse con precisión a la hora de extirpar el tejido. La biopsia propiamente dicha se realiza en un segundo paso bajo el control de una ecografía transrectal de alta resolución. Combinando ambos procedimientos de diagnóstico, aumentamos la tasa de aciertos y podemos así evitar al paciente posibles biopsias adicionales.

Si el cáncer de próstata se detecta a tiempo, el paciente dispone de varias opciones de tratamiento: Cirugía, braquiterapia (radiación interna) y radiación externa. Durante mucho tiempo, la extirpación quirúrgica del tumor se consideró el tratamiento de elección, a pesar de los considerables efectos secundarios. Entretanto, un gran número de estudios que comparan los tres procedimientos han demostrado que la braquiterapia, sola o en combinación con radiación complementaria o terapia hormonal, es al menos igual o incluso mejor que la cirugía radical en todos los estadios de la enfermedad del carcinoma de próstata localizado. La confirmación científica de la gran eficacia de la braquiterapia obliga a replantear el tratamiento del carcinoma de próstata localizado. La tendencia se aleja cada vez más de la cirugía y se acerca a la radiación.

Muchos hombres deciden operarse con el argumento: "Lo que se va, se va". Este es uno de los errores más comunes que encontramos en la práctica diaria. Porque en aproximadamente un tercio de los pacientes, a pesar de la cirugía, la enfermedad reaparece al cabo de cierto tiempo, lo que se denomina recaída. El riesgo de desarrollar una recidiva depende de la probabilidad de que las células tumorales individuales ya hayan salido de la próstata en el momento del diagnóstico. Esto significa: después de la operación, el tumor ha desaparecido si no hay ya metástasis tumorales fuera de la próstata. El éxito del tratamiento y, por tanto, también las perspectivas de curación dependen directamente de la probabilidad de que ya exista un sobrecrecimiento capsular o metástasis.

Numerosos estudios demuestran que la cirugía no es una buena opción, especialmente para los tumores avanzados. La razón: si se extirpa la próstata quirúrgicamente y ya hay espolones tumorales fuera del margen de la incisión, éstos seguirán creciendo después de la operación. Por ello, tratamientos como la braquiterapia son más adecuados para estadios avanzados (los llamados tumores de riesgo intermedio o alto), ya que las zonas periféricas de la próstata también se incluyen en la radiación. Por lo tanto, la probabilidad de que el tumor reaparezca en la zona de la próstata (recidiva local) es mucho menor tras la braquiterapia combinada que tras la cirugía radical. El tratamiento más eficaz y sensato para el cáncer de próstata avanzado o agresivo es la braquiterapia (por ejemplo, la poscarga HDR) combinada con la radiación externa. Se habla de un carcinoma de próstata avanzado cuando el tumor puede haber abandonado ya el órgano, pero sigue limitado a la vecindad inmediata de la próstata, sin que se detecten metástasis en los ganglios linfáticos o en los huesos. La ventaja de la braquiterapia combinada en comparación con la radiación externa sola es que se puede administrar la mayor cantidad posible de radiación al dirigirse con precisión a la próstata, al tiempo que se reduce la dosis de radiación a los órganos circundantes en riesgo, especialmente el recto y la vejiga urinaria.

Para los pacientes con un carcinoma de próstata de bajo riesgo, la "vigilancia activa" es otra opción, es decir, el "no tratamiento". En este caso, no se lleva a cabo ninguna terapia al principio y el paciente espera a ver si el tumor crece. Durante los dos primeros años, se realiza un seguimiento activo del tumor cada tres meses mediante el valor del PSA, la palpación y los procedimientos de imagen, y cada 12 meses mediante otra biopsia de próstata. Si el valor del PSA se mantiene estable, el periodo de examen se amplía a seis meses. Sin embargo, si aparecen los primeros signos(síntomas) que indican una progresión de la enfermedad, se toman las medidas terapéuticas adecuadas. El objetivo es conseguir una buena calidad de vida con la Vigilancia Activa y, al mismo tiempo, dejar abierta la posibilidad de una terapia más adelante.

La esperanza de vida no depende únicamente de la edad, sino de una serie de factores adicionales: Las enfermedades crónicas concomitantes, la aptitud física, pero también la independencia y la agilidad mental desempeñan un papel importante. Muchas personas mayores siguen en la mitad de la vida más allá de los 75 años, son físicamente activas, tienen una amplia gama de intereses y gozan de buena salud. Sería fatal renunciar a una terapia eficaz en estos casos. Por ello, la Sociedad de Oncología Geriátrica (SIOG) también recomienda que se administre la misma terapia a las personas mayores sanas que a los pacientes de cáncer de próstata más jóvenes. También en este caso, el objetivo debe ser evitar las posibles limitaciones en la calidad de vida causadas por la enfermedad y prolongar la vida del paciente. Más aún si se trata de un cáncer de próstata agresivo de rápido crecimiento que puede llegar a ser amenazante para el paciente sin tratamiento.

El tratamiento hormonal es la mejor terapia para el cáncer de próstata que ya se ha extendido a otros órganos (metástasis). Hace tiempo que se sabe que la testosterona favorece el crecimiento del cáncer de próstata. Mientras que en el pasado se extirpaban los testículos para tratar el cáncer de próstata, hoy en día los niveles de testosterona pueden reducirse eficazmente con unos fármacos llamados antiandrógenos. Aunque no se consiga la curación con la terapia hormonal, en el 80 por ciento de los pacientes se puede detener el crecimiento del tumor durante mucho tiempo -a menudo durante años- y se pueden aliviar los síntomas. Si sólo hay metástasis individuales, recientemente se ha considerado una terapia local complementaria de la próstata mediante radiación o cirugía. Sin embargo, para los hombres con tumores muy agresivos y de rápido crecimiento, también puede tener sentido combinar la retirada de hormonas con la quimioterapia.