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La extirpación de la próstata mediante un robot quirúrgico (método Da Vinci) no conlleva una menor tasa de incontinencia e impotencia tras el tratamiento. Al contrario: el bajo número de casos puede incluso poner en peligro la calidad del tratamiento y aumentar el riesgo de complicaciones. Al mismo tiempo, los pacientes con un carcinoma de próstata localizado suelen someterse innecesariamente a una operación estresante.
Menos dolor, menor estancia hospitalaria, incisiones más precisas: La extirpación radical de la próstata (prostatectomía) mediante el robot Da Vinci es cada vez más popular. En la actualidad, numerosas clínicas y centros de próstata disponen de la tecnología del robot. A pesar de los elevados costes de adquisición, de casi 2 millones de euros, más los costes anuales de mantenimiento, más del 30% de las operaciones de próstata en Alemania se realizan actualmente con asistencia robótica.
Al igual que para la extirpación de la próstata mediante cirugía laparoscópica (prostatectomía laparoscópica), el acceso para la cirugía robótica se realiza a través de incisiones de pocos milímetros en la parte inferior del abdomen. El "robot quirúrgico" consta esencialmente de 2 componentes. La consola de control, que maneja el cirujano, y el asistente quirúrgico de brazos múltiples, que se coloca sobre el paciente. Una visión tridimensional de alta resolución, un gran aumento del campo quirúrgico y un mejor movimiento de los instrumentos permiten al cirujano guiarlos con gran precisión. Este procedimiento se denomina prostatectomía radical asistida por robot o extirpación de la próstata con el sistema Da Vinci. Los defensores de este método prometen a los pacientes con cáncer de próstata menos complicaciones, como incontinencia e impotencia, así como mejores tasas de recuperación.
Aunque el sistema lleva casi 20 años en el mercado, el número de estudios científicos es sorprendentemente bajo. Hasta la fecha, solo hay un estudio que compare directamente las dos técnicas quirúrgicas. Entre agosto de 2010 y noviembre de 2014, un total de 308 pacientes con cáncer de próstata localizado fueron asignados aleatoriamente a una prostatectomía laparoscópica asistida por robot o a una prostatectomía radical convencional mediante una incisión abdominal (prostatectomía retropúbica). El estudio australiano se publicó en la prestigiosa revista "The Lancet" en 20181. Los resultados muestran que el robot quirúrgico no obtiene mejores resultados en cuanto a los riesgos postoperatorios más importantes de la extirpación de la próstata: Después de 6, 12 y 24 meses, el mismo número de pacientes se quejó de incontinencia e impotencia en cada caso - independientemente de si se sometieron a una cirugía mínimamente invasiva con el robot Da Vinci o a una cirugía abierta con el método convencional. Una revisión publicada en 20172 muestra un resultado similar, en la que se compararon ambos métodos en un total de 446 hombres con cáncer de próstata. También en este caso, los autores del estudio no encontraron ninguna mejora en la calidad de vida de los hombres en cuanto a su continencia y función sexual tras someterse a la cirugía asistida por robot.
También son aleccionadores los resultados de un reciente estudio del Memorial Sloan Kettering Cancer Centre de Nueva York, publicado recientemente en la renombrada revista "European Urology "3. Los científicos investigaron la cuestión de si se podía conseguir una mejora de la disfunción eréctil en los últimos diez años mediante el uso de técnicas quirúrgicas modernas en la prostatectomía radical. En más de 2.000 prostatectomías abiertas o mínimamente invasivas realizadas por cirujanos experimentados durante un periodo de diez años, no se observó ninguna mejora de la función eréctil tras la intervención.
Numerosas clínicas también anuncian un mejor resultado oncológico con la cirugía asistida por robot, argumentando que los cirujanos tienen más probabilidades de extirpar completamente el cáncer durante una operación da Vinci en comparación con las prostatectomías abiertas. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio científico importante que respalde esta suposición. Ninguno de los estudios antes mencionados encontró una mayor tasa de supervivencia libre de PSA (una medida de la recurrencia del cáncer) mediante el uso del robot da Vinci.
Un estudio estadounidense4 llegó incluso a la conclusión de que la tasa de supervivencia tras una operación da Vinci era peor que tras la técnica quirúrgica convencional. La encuesta realizada a 2.700 pacientes con cáncer de próstata mostró que, en los seis primeros meses tras la cirugía asistida por robot, la tasa de tratamiento posterior (por ejemplo, radioterapia), conocido como terapia de rescate, era tres veces mayor (27,8% frente a 9,1%) y la probabilidad de estenosis anastomótica (estrechamiento de la uretra debido al aumento de la cicatrización) era 1,4 veces mayor que con la cirugía de próstata convencional. Esto demuestra claramente que, además de las ventajas anunciadas, como una menor pérdida de sangre y tiempos de hospitalización más cortos, también puede haber desventajas a medio plazo.
La experiencia y los conocimientos del equipo quirúrgico correspondiente siempre tienen una influencia significativa en el resultado quirúrgico, independientemente del procedimiento quirúrgico. Cada cirujano tiene que realizar un cierto número de intervenciones (la llamada curva de aprendizaje) antes de dominar perfectamente el procedimiento y que el resultado sea óptimo. Esto también se aplica a la extirpación de la próstata en caso de carcinoma de próstata localizado, independientemente de si el procedimiento se realiza con tecnología robótica o no.
El cirujano necesita entre 40 y 250 intervenciones para dominar de forma óptima el robot Da Vinci. Este es el resultado de una revisión en la que se analizaron 44 estudios en los que se determinó la curva de aprendizaje para la extirpación de próstata asistida por robot. Los autores del estudio subrayan que la curva de aprendizaje de la cirugía Da Vinci no es tan corta como suele afirmarse. Sin embargo, el auge del Da Vinci ha hecho que muchos hospitales dispongan ahora de un robot quirúrgico sin tener suficientes pacientes disponibles. En muchos lugares, por tanto, está resultando difícil para los cirujanos adquirir la rutina necesaria para la operación.
Además, según una investigación de la FDA estadounidense, el número de incidentes notificados relacionados con el sistema robótico Da Vinci habría aumentado. El líder del mercado Da Vinci, Intuitive Surgical, también ha sido acusado en un juicio en el estado de Washington de haber instado a los hospitales a permitir que los médicos operaran con los robots sin la formación suficiente.
Sin embargo, no debería tratarse en primer lugar de un "sí" o un "no" a Da Vinci, sino de si todos los tumores detectados requieren realmente una terapia invasiva, como la extirpación radical de la próstata. A pesar del consenso científico, muchos urólogos siguen convencidos de que sólo la extirpación radical de la próstata puede conducir a la curación del tumor. Para ello, a veces aceptan efectos secundarios graves, independientemente de si el procedimiento es asistido por robot o no. Según un estudio de Barmer GEK, el 70% de los operados se quejaron de problemas de potencia, el 53% de desinterés sexual y alrededor del 16% de incontinencia urinaria (pérdida de orina). Uno de cada cinco también confirmó complicaciones relacionadas con la cirugía, como hemorragias abundantes o lesiones intestinales. No obstante, el objetivo debe ser conseguir la mejor recuperación posible con los mínimos efectos secundarios.
Los grandes estudios comparativos6/7 realizados en los últimos años demuestran que los procedimientos radioterapéuticos como la braquiterapia (radiación interna) son a menudo equivalentes o incluso superiores a la cirugía en cuanto a su eficacia para el cáncer de próstata localizado. Esto se aplica tanto a las tasas de curación como a los efectos secundarios, como la incontinencia y la impotencia.
Los estudios a largo plazo, incluido un reciente estudio estadounidense6, muestran que la disfunción eréctil se produce en el 70% de los casos tras la cirugía radical y en el 14% tras la implantación de semillas6. La incontinencia urinaria, que llega al 50% tras la extirpación radical de la próstata, también es insignificante, entre el 0,3% y el 3%, tras la implantación de semillas y, de hecho, sólo se produce tras una resección prostática previa (RTUP).
Por lo tanto, debería incluirse en las consideraciones del tratamiento si la radioterapia es preferible a la cirugía radical. A pesar de los excelentes resultados a largo plazo de la braquiterapia, muchos pacientes tienen grandes expectativas puestas en la tecnología robótica y están dispuestos a someterse a un tratamiento con el método Da Vinci sin que se hayan demostrado los beneficios reales.
1 Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, Teloken P, Dunglison N, Williams S, Lavin MF, Gardiner RA.: Prostatectomía laparoscópica asistida por robot versus prostatectomía radical retropúbica abierta: resultados a 24 meses de un estudio controlado aleatorizado. Lancet Oncol. 2018 Aug;19(8):1051-1060.
2 Ilic D1, Evans SM, Allan CA, Jung JH, Murphy D, Frydenberg M : Prostatectomía radical laparoscópica y asistida por robot versus abierta para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 12; BJU Int. 2018 Jun;121(6):845-853
3 Capogrosso P et al: ¿Estamos mejorando la recuperación de la función eréctil tras la prostatectomía radical? Analysis of Patients Treated over the Last Decade. Eur Urol. 2019 Feb; 75(2): 221-22
4 Hu JC, gold KF, Pashos CL et al: Utilización y resultados de la prostatectomía radical mínimamente invasiva frente a la abierta. J Clin Oncol 2008 26(14):2278-2284
5 Abboudi H, Khan MS, Guru KA, Froghi S et al: Curvas de aprendizaje para procedimientos urológicos: una revisión sistemática.BJU Int. 2014 Oct;114(4):617-29. doi: 10.1111/bju.12315. Epub 2013 Oct 24.
6 Grimm P, Ignace Billiet I, Bostwick D et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Resultados del Prostate Cancer Results Study Group. BJUI 109, Suppl. 1, 22-29, 2012
7 Comparative cost / QALY of guideline-recommended prostate cancer treatments: a UK cost perspective. PD 0371; 2º Foro ESTRO, Ginebra, Suiza 2013.
8 Chen R.C., Clark J.A.; Talcott J.A.: Individualising Quality-of-Life Outcomes Reporting: How localized prostate cancer treatments affect patients with different levels of baseline urinary, bowel and sexual function; Journal of Clinical Oncology, 2009; 27 (24), 3916 - 3922.
