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¿Cuál es la situación de la braquiterapia (radiación interna) en el tratamiento del carcinoma de próstata localizado? ¿Cómo se comparan la eficacia y los efectos secundarios con la extirpación quirúrgica de la próstata y la radiación externa sola? ¿Cómo se benefician de la braquiterapia los distintos grupos de pacientes? El Centro de Próstata de Alemania Occidental del KLINIK am RINK le informará sobre la base de los conocimientos científicos actuales.
Si el cáncer de próstata se detecta a tiempo -en un momento en que el tumor está confinado en la próstata-, la braquiterapia sola o en combinación con radiación externa y terapia hormonal presenta la tasa más alta de ausencia de recidiva bioquímica (ausencia de rebote del PSA en la sangre tras la terapia). Esto se aplica tanto a los estadios iniciales como a los avanzados de la enfermedad. Sin embargo, la radiación externa por sí sola ofrece resultados igual de buenos que la cirugía radical.
La equivalencia o superioridad de la braquiterapia en comparación con la extirpación quirúrgica del tumor ha quedado claramente demostrada en un gran número de estudios realizados en los últimos años; recientemente, de forma muy impresionante, en un análisis retrospectivo publicado en 2020 por Kaiser Permanente, Los Angeles Medical Center (1). En este análisis, la tasa libre de recidiva bioquímica para los pacientes que recibieron braquiterapia fue del 82% 10 años después del tratamiento, en comparación con el 57% después de la radiación de haz externo y sólo el 52% después de la cirugía.
Un seguimiento de 10 años del denominado estudio PROTECT (2), también publicado en 2020, así como el metaanálisis (3) sobre 52.000 pacientes publicado por el Prof. Peter Grimm en 2012 también pudieron demostrar la equivalencia o superioridad de la braquiterapia frente a la cirugía.
Las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Urología (DGU) y la Sociedad Alemana de Radioterapia (DEGRO) en sus directrices también se basan en el consenso actual sobre la eficacia de la braquiterapia.
#Tip: Grupo de Estudio de los Resultados del Cáncer de Próstata (PCRSG)
El Grupo de Estudio de los Resultados del Cáncer de Próstata (PCRSG), bajo la dirección del Prof. Grimm, ha desarrollado una herramienta para pacientes que permite comparar las tasas de curación de todas las formas modernas de terapia en función del perfil de riesgo del tumor. Más información en https://prostatecancerfree.org/
Literatura
(1)Goy BW, Burchette R, Soper MS et al: Ten-Year Treatment Outcomes of Radical Prostatectomy Vs External Beam Radiation Therapy Vs Brachytherapy for 1503 Patients With Intermediate-risk Prostate Cancer. Urology 020 Feb;136:180-189. doi: 10.1016/j.urology.2019.09.040. Epub 2019 Nov 5.
(2) Neal DE, Metcalfe C, Donovan JL et al: Ten-year Mortality, Disease Progression, an Treatment-related Sitde Effects in men with Localised Prostate Cancer from the ProtecT Randomised Controlles Trial Accordingto Trreatment Received. Eur Urol. 2020 Mar;77(3):320-330. doi: 10.1016/j.eururo.2019.10.030. Epub 2019 Nov 24.
(3) Grimm P, Ignace Billiet I, Bostwick D et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Resultados del Prostate Cancer Results Study Group. BJUI 109, Suppl. 1, 22-29, 2012
Varios estudios, entre ellos uno estadounidense realizado por científicos de la Universidad de California en Los Ángeles (1), demuestran que la braquiterapia en combinación con la radioterapia de haz externo conlleva la mejor tasa de curación para los pacientes con cáncer de próstata con un tumor agresivo de crecimiento rápido. Por ejemplo, la mortalidad por cáncer de próstata al cabo de 5 años era de sólo el 3% en los pacientes tratados con braquiterapia en combinación con radioterapia de haz externo, frente al 13% tras radioterapia de haz externo sola y el 12% tras cirugía. El estudio se publicó en la prestigiosa revista científica JAMA en 2017.
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Si la próstata se extirpa quirúrgicamente, suele ocurrir que ya hay extensiones del tumor fuera del margen de la incisión que siguen creciendo después de la operación. En cambio, con la braquiterapia, las zonas periféricas de la próstata también se incluyen en la radiación. Por lo tanto, los tumores con sobrecrecimiento capsular pueden tratarse mejor con radiación que con cirugía.
Literatura
(1) Kishan AU, Cook RR, Ciezki JP, et al: Prostatectomía radical, radioterapia de haz externo o radioterapia de haz externo con refuerzo de braquiterapia y progresión de la enfermedad y mortalidad en pacientes con cáncer de próstata con puntuación de gleason 9-10. JAMA 2018; 319 (9): 896-905
La influencia del tipo de tratamiento en el riesgo de formación de metástasis en un estadio posterior quedó claramente demostrada en el estudio JAMA de 2017 (1), realizado en unos 1800 pacientes: Según este, la probabilidad de metástasis tras una terapia combinada de poscarga HDR y radiación externa fue estadísticamente significativa menor que tras la extirpación quirúrgica de la próstata. Esto también se refleja en la tasa de mortalidad debida a las consecuencias de la metástasis. Al cabo de 7,5 años, ésta era del 17 por ciento en el grupo de pacientes cuyo tumor había sido extirpado previamente mediante cirugía y sólo del 10 por ciento en los pacientes que recibieron braquiterapia combinada.
# Recidiva tras el tratamiento del cáncer de próstata
Según las estadísticas, en un 10-15% de los casos el cáncer reaparece en los primeros años tras el tratamiento. Esto puede ocurrir como "recidiva local" en la próstata o como metástasis en otros órganos o tejidos.
Literatura
(1) Kishan AU, Cook RR, Ciezki JP, et al: Prostatectomía radical, radioterapia de haz externo o radioterapia de haz externo con refuerzo de braquiterapia y progresión de la enfermedad y mortalidad en pacientes con cáncer de próstata con puntuación de gleason 9-10. JAMA 2018; 319 (9): 896-905
Los estudios a largo plazo no solo muestran mejores tasas de curación de la braquiterapia en algunos casos, sino también efectos secundarios significativamente menores, consecuencias a largo plazo y menor pérdida de calidad de vida. En 2011, el Journal of Clinical Oncology publicó un estudio científico (1) en el que se comparaban las consecuencias a largo plazo de la cirugía del cáncer de próstata con las de la braquiterapia. El denominado estudio SPIRIT (Surgical Prostatectomy vs. Interstitial Radiotherapy Intervention Trial) demostró una clara superioridad de la braquiterapia en lo que respecta a la continencia urinaria y la función sexual. Según el estudio, los pacientes a los que se implantaron semillas apenas presentaban incontinencia, tenían una mejor función eréctil y una calidad de vida significativamente mayor que los pacientes a los que se extirpó la próstata mediante cirugía. La braquiterapia también fue muy superior a la cirugía en cuanto a satisfacción del paciente.
El estudio ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) (2), realizado en unos 1.600 pacientes, demostró que los pacientes operados de próstata son los que más sufren las consecuencias del tratamiento. Por ejemplo, al cabo de seis años, el 17% de los pacientes operados seguía necesitando una compresa debido a las pérdidas de orina. Mientras que el 67% seguía teniendo una erección que les permitía mantener relaciones sexuales antes de comenzar el estudio, sólo el 12% seguía teniéndolas después de seis años. Los resultados de un estudio de la caja de enfermedad BARMER (3) son igualmente claros. Según este estudio, el 70 por ciento de los operados se quejaban de problemas de erección, el 53 por ciento de desinterés sexual y alrededor del 16 por ciento de incontinencia urinaria. Uno de cada cinco también confirmó complicaciones relacionadas con la cirugía, como hemorragias abundantes o lesiones intestinales.
Literatura
(1) Crook JM et al. Comparision of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical prostatectomy versus interstitial radiation intervention trail. J ClinOncol.2011 Feb1; 29(4):362-8. Epub 2010 Dec 13.
(2) Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al: Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer; ProtecT Study Group. N Engl J Med. 2016 Sep 14.
(3) Informe 2012 del Hospital GEK de Barmer
La extirpación de la próstata con ayuda de un robot quirúrgico (método DaVinci) no conlleva una menor tasa de incontinencia e impotencia tras el tratamiento en comparación con la cirugía convencional. Al contrario, el bajo número de casos puede incluso poner en peligro la calidad de la terapia y aumentar el riesgo de complicaciones.
Este es el resultado de un estudio australiano (1) publicado en 2018 en la renombrada revista científica "The Lancet". Según este estudio, el mismo número de pacientes se quejaron de incontinencia e impotencia al cabo de 6, 12 y 24 meses - independientemente de si fueron operados de forma mínimamente invasiva con el robot Da Vinci o abiertamente con el método convencional. Resultados igualmente aleccionadores se muestran en una revisión publicada en 2017 (2) y en un estudio (3) del renombrado Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York de 2019. También en este caso, los autores del estudio no encontraron ninguna mejora en la calidad de vida de los hombres en términos de su continencia y función sexual después de haberse sometido a cirugía asistida por robot.
Con respecto a la braquiterapia, esto significa que tanto la implantación de semillas como la poscarga HDR pueden lograr resultados significativamente mejores en términos de continencia y función eréctil que tras la extirpación de la próstata con la ayuda de un robot quirúrgico. Esto se basa en amplios estudios comparativos sobre efectos secundarios, consecuencias a largo plazo y calidad de vida.
Literatura
(1) Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, Teloken P, Dunglison N, Williams S, Lavin MF, Gardiner RA.: Prostatectomía laparoscópica asistida por robot versus prostatectomía radical retropúbica abierta: resultados a 24 meses de un ensayo controlado aleatorizado. Lancet Oncol. 2018 Aug;19(8):1051-1060.
(2) Ilic D1, Evans SM, Allan CA, Jung JH, Murphy D, Frydenberg M : Prostatectomía radical laparoscópica y asistida por robot versus abierta para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 12; BJU Int. 2018 Jun;121(6):845-853
(3) Capogrosso P et al: ¿Estamos mejorando la recuperación de la función eréctil tras la prostatectomía radical? Analysis of Patients Treated over the Last Decade. Eur Urol. 2019 Feb; 75(2): 221-22
Muchos hombres temen volver a padecer un tumor maligno tras un tratamiento satisfactorio del cáncer de próstata. En particular, se sospecha que la radioterapia favorece la aparición de cáncer de intestino y vejiga. Sin embargo, en el caso de la braquiterapia, los estudios científicos no dan motivos para este temor.
Por ejemplo, un amplio estudio comparativo de más de 6.400 hombres realizado por la British Columbia Cancer Agency (1) demostró que los pacientes con cáncer de próstata localizado que se habían sometido a una implantación de semillas no presentaban un riesgo mayor de desarrollar un segundo tumor tanto cinco como diez años después del tratamiento que los hombres cuya próstata se había extirpado mediante cirugía. Esto era cierto no sólo para las segundas neoplasias malignas fuera de la pelvis, como el cáncer de pulmón, sino también para los tumores de vejiga y recto.
Otro estudio a gran escala realizado en EE.UU. (2) con 2120 pacientes también demuestra que los hombres que se someten a braquiterapia no tienen que temer un mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor. Esto se aplica tanto a la implantación de semillas como a la poscarga HDR combinada con radiación de haz externo.
# Reason
Graciasa la tecnología informática más avanzada y al uso de técnicas de imagen, con la braquiterapia es posible identificar con precisión milimétrica la zona objetivo e irradiar la próstata con exactitud milimétrica. Esto tiene la ventaja de que el tumor se destruye sin dañar el tejido sano circundante, como la vejiga urinaria, el colon o el músculo del esfínter.
Literatura
(1) Hamilton SN et al: Incidencia de segundas neoplasias malignas en pacientes con cáncer de próstata tratados con braquiterapia de baja tasa de dosis y prostatectomía radical. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014 Nov 15;90(4):934-41. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.07.032. Epub 2014 Sep 17.
(2) Huang J, Kestin LL, Wallace M et al: Analysis of second malignancies after modern radiotherapy versus prostatectomy for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2011 Jan;98(1):81-6. doi: 10.1016/j.radonc.2010.09.012. Epub 2010 Oct 14.
